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简答题男性，75岁。间断咳嗽、咳痰伴发热3个月，加重1周。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰及发热，胸部X线片示"右上肺炎"。经抗感染治疗后发热、咳嗽症状明显好转。复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收，但仍有刺激性咳嗽，且镇咳药治疗效果欠佳。1周前咳嗽症状再次加重，伴黄痰及发热，体温38.5℃。血常规示Hb145g/L，WBC14.5×109/L，NO.87。胸部X线片示"右上肺大片阴影，水平裂上移，右上肺容积减少"。给予静脉点滴"头孢菌素"后体温逐渐下降。自发病以来，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史，吸烟30余年，每日20支。爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。查体：T36.6℃，P78次／分，R18次／分，BP110/80mmHg。一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音共振减弱，双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    （1）右上肺阻塞性肺炎；
    （2）支气管肺癌
    2.诊断依据
    （1）右上肺阻塞性肺炎：①发热，咳黄痰，抗感染治疗有效，但反复发作。②血常规示WBC增高，中性粒细胞比例增高。③体检示右上肺不张体征。④胸部X线片示右上肺实变，肺叶体积缩小。
    （2）支气管肺癌：①老年男性，大量吸烟史。②右上肺反复感染，刺激性咳嗽。③胸部X线片及体检示右上肺不张。
    3.鉴别诊断①肺结核；②支气管良性狭窄或异物。
    4.进一步检查①胸部增强CT；②支气管镜检查；③血清肿瘤标志物；④肺功能检查。⑤若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅CT或PET/CT等，以明确肿瘤的分期。
    5.治疗原则①休息，止咳，祛痰；②静脉点滴抗生素；③待诊断明确后，确定下一步是否手术或化疗。

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