试题详情
简答题男性,72岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重3天伴意识模糊1天。患者15年前开始出现咳嗽、咳痰,初为白黏痰,后出现黄痰。多于冬春季加重,经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3~4年来上述症状逐渐加重,并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗,经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药",症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重,服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来家人发现其不能下地,意识模糊,遂送院急诊。否认发热、咯血等。近1天来尿少。吸烟25年,每日约20支,已戒10年。查体:T36℃,P86次/分,R23次/分,BP130/80mmHg,意识模糊,高枕卧位,喘息貌。面色暗红、潮湿,球结膜水肿,口唇无发绀(鼻导管吸氧),颈静脉怒张。桶状胸,可见三凹征。双肺叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音和湿啰音。心率86次/分,律齐,P2>A2,未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm,质韧,轻触痛,肝颈静脉回流征(+),脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿,无杵状指。Babinski征(-)。辅助检查:血常规:WBC12.1×109/L,N0.85,Hb168g/L,Plt239×109/L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min):pH7.21,PaCO74mmHg,PaO262mmHg,HCO3-32mmol/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 一、初步诊断及诊断依据
    (一)初步诊断
    1.COPD急性加重期(或答慢性支气管炎急性加重期、阻塞性肺气肿)
    2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
    3.Ⅱ型呼吸衰竭
    4.失代偿性呼吸性酸中毒
    5.肺性脑病
    (二)诊断依据
    1.COPD急性加重期
    (1)老年男性,慢性病程,急性加重。吸烟史。
    (2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状一化、呼吸困难加重。
    (3)查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),三凹征阳性,双肺闻及干、湿啰音。
    2.慢性肺源性心脏病COPD基础上出现右心衰竭表现[颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征(+),肢水肿等体循环瘀血表现]。
    3.肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
    (1)COPD患者出现意识模糊。
    (2)低氧血症和CO潴留体征和血气分析表现;
    二、鉴别诊断
    1.支气管哮喘
    2.其他病因所致心力衰竭
    3.意识障碍的其他原因(脑血管病变、电解质紊乱等)
    三、进一步检查
    1.胸部X线片。
    2.肝、肾功能,电解质。
    3.痰培养+药敏,痰涂片革兰染色。
    4.心电图、超声心动图。
    5.病情缓解后复查肝功能检查,动态观察血气分析
    四、治疗原则
    1.机械通气治疗。
    2.控制感染联合使用抗生素。
    3.通畅呼吸道静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。
    4.控制右心衰合理使用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。
    5.控制其他并发症纠正水、电解质紊乱,酸碱失衡。
    6.根据肺功能情况决定是甭使用吸入激素以及支气管舒张剂。
    7.健康教育。
  • 关注下方微信公众号,在线模考后查看

热门试题