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简答题病历摘要:男性,33岁,半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体:P148次/分,R40次/分,BP80/50mmHg。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4、5、6肋),局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部,下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音,呼吸音消失,未闻及啰音,右肺呼吸音较粗,未闻及啰音。左心界叩诊不清,心律规整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛、肌紧张,肝、脾未及,肠鸣音正常,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 分析参考:(总分22分)
    1.诊断及诊断依据(8分)
    (1)诊断(3分)①创伤性休克。②张力性气胸。③多发肋骨骨折(左4、5、6肋)。
    (2)诊断依据(5分)①创伤性休克(胸外伤史,BP80/50mmHg)。②多发肋骨骨折(左胸第4、5、6肋骨擦音,局限性压痛)。③张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩诊鼓音,呼吸音消失)。
    2.鉴别诊断(6分)
    (1)闭合性气胸(多无发绀、休克等)。
    (2)心脏压塞(无颈静脉怒张,无脉压缩小等)。
    (3)血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)。
    (4)多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)。
    3.进一步检查(4分)
    (1)胸正侧位片。
    (2)胸穿,胸腔测压。
    (3)心电图、血压持续监测,血气分析等。
    4.治疗原则(4分)
    (1)纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧。
    (2)胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查。
    (3)抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓,可局部麻醉。
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