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简答题男性，44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷，体温最高达39.5℃，无咯血。院外自行口服复方乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且逐渐出现气短。自发病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支／日。偶有饮酒，无遗传病家族史。查体：T38.8℃，P99次／分，R30次／分，BP118/70mmHg。急性热病容，精神差。口唇轻度发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率99次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb128g/L，RBC4.68×1012/L，WBC10.0×109/L，N0.89，Plt291×109/L。肝肾功能无异常。胸部X线片：双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    （1）双下肺重症（细菌性）肺炎；
    （2）呼吸衰竭。
    2.诊断依据（
    1）双下肺重症（细菌性）肺炎：①中青年男性，受凉后急性起病，以咳嗽，咳黄痰伴畏寒、发热为主要表现，体温≥38℃。②查体：呼吸频率显著增快，口唇发绀，急性热病容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。③血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。④胸部X线片示双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影。
    （2）呼吸衰竭：①患者拟诊"双下肺炎"；②查体：呼吸频率显著增快，口唇发绀。
    3.鉴别诊断①其他病原体所致肺部感染。②慢性阻塞性肺疾病急性加重期。③非感染性肺部疾病。
    4.进一步检查①病原学检查：痰涂片革兰染色、抗酸染色、涂片找真菌，痰培养+药敏；②血细菌培养。③动脉血气分析；④胸部CT（HRCT）检查；⑤必要时行支气管镜检查。⑥必要时行肺功能检查。
    5.治疗原则①卧床休息，吸氧，加强支持治疗。②经验性抗感染治疗，根据疗效以及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案。③对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等。④必要时无创通气或机械通气。

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