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- 简答题 病例摘要： 陈某，男，40岁，农民。2013年12月就诊。 患者发热、头痛、双膝关节疼痛3天。1个月前曾着凉后出现咽痛鼻塞，未用药治疗，自行缓解。伴发热，口渴，烦躁不安。 查体：T38.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心率84次/分，律齐，肝脾未及，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双膝关节红肿压痛，浮髌试验阴性，双下肢无浮肿。双膝关节周围可见数个直径1~3cm环形红斑，苔黄燥，脉滑数。 辅助检查：血常规：WBC8.2×109/L，N66%。红细胞沉降率50mm/h。ASO>500U/ml。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与类风湿关节炎相鉴别。
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中医辨病辨证依据：
患者以"双膝关节疼痛、发热"为主症，结合实验室检查，属于中医"痹病"的范畴。患者因风寒湿之邪侵袭，日久郁而化热，湿热壅滞经络，流注肢节，气血瘀滞不通，致双膝关节疼痛，湿热壅滞，营卫郁滞失和，故见患者发热、头痛；湿热久郁，化燥伤津，故口渴；邪热上扰心神，故烦躁不安。舌苔黄燥，脉滑数皆为湿热壅盛之征，四诊合参，患者证属风湿热痹。本病病位在膝关节，病性以标实为主，病程较长，易成顽疾。
西医诊断依据：
迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。
美国心脏病学会于1992年修订初发风湿热的诊断标准：
（1）主要表现：心肌炎；多关节炎；舞蹈病；环形红斑；皮下结节。
（2）次要表现：关节痛；发热；ESR增快或CRP增高；P-R间期延长。
（3）有前驱的链球菌感染证据：咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示为急性风湿热。
西医鉴别诊断：
类风湿关节炎：为多发性对称指掌等小关节炎和脊柱炎。特征是伴有"晨僵"和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少，但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgG、IgM及IgA增高。
诊断：
中医疾病诊断：痹病
中医证候诊断：风湿热痹证
西医诊断：风湿热
中医治法：清热通络，祛风除湿
方剂：白虎加桂枝汤
药物组成、剂量及煎服法：
石膏30g；知母15g；粳米15g；生甘草6g；桂枝10g；忍冬藤15g；连翘12g；黄柏6g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
（1）一般治疗：急性期患者均应卧床休息。（2）抗生素的应用：目的是为消除残存的链球菌感染灶。（3）抗风湿治疗：首选药物为非甾体类抗炎药。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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