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简答题 病例摘要: 张某,男,69岁,退休工人。2014年7月就诊。 咳嗽,喘憋2周。患者2周前着凉后,曾发热,咳嗽咯痰。自行口服化痰药、消炎药后热退。但患者一直咳嗽咯痰,并逐渐出现呼吸困难。近3天来不能平卧入睡。右侧胸胁膨满,肋间胀满。患者既往左侧结核性胸膜炎病史2年,经治疗胸水消失,并且已经停药1年。 查体:T36.8℃,P88次/分,R22次/分,BP115/80mmHg。叩诊左肺呼吸音清,右下肺叩诊呈实音。听诊左肺呼吸音清,右上肺呼吸音稍低,右下肺呼吸音消失。苔白腻,脉弦滑。 辅助检查:胸正位片:右侧约第2前肋水平下均匀致密影,分界线呈反抛物线形。B超见右侧第6肋以下见胸水,距体表约2cm,最深处约9cm。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请说出渗出液与漏出液的区别相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据:
    患者以"咳嗽、喘憋、右侧胸胁膨满,肋间胀满"为主症,既往结核性胸膜炎病史,结合胸片及B超,本患者属于中医"悬饮"范畴,患者外邪袭肺,肺卫功能失调,肺失宣肃,肺不布津,故咳嗽咯痰;痰浊阻络,肺气壅滞,气不布津,停而为饮,饮停胸胁;胸胁本为气机升降之道,气机升降失常,故胸胁膨满,肋间胀满;水饮上迫于肺,肺气出入受阻,故呼吸困难;舌苔白腻,脉弦滑为饮停胸胁之症,四诊合参,证属"饮停胸胁证"。本患者病位在肺,病性以标实为主,若治疗得当,预后可。
    西医诊断依据:
    (1)老年男性,咳嗽喘憋,不能平卧入睡,右胸肋胀满。
    (2)查体示右下肺叩诊呈实音,右下肺呼吸音消失。
    (3)辅助检查:胸正位片:右侧出现分界线,呈现反抛物线形均匀致密影,B超见胸水。
    西医鉴别诊断:
    渗出液:外观多清晰或浑浊。常自行凝固。比重>1.018,Rivalta试验阳性,蛋白定量>25~30g/L,葡萄糖浓度低于血糖浓度,细胞计数较高,可找到致病菌(如培养,涂片)。多为感染导致,也可见与肿瘤、结缔组织病。
    漏出液:外观多清晰,常呈淡黄色,一般不凝固,比重<1.018,Rivalta试验阴性,葡萄糖与血糖相当。细胞数相对低,主要为内皮细胞。常见与心衰,门脉高压症,低蛋白血症等。
    诊断:
    中医疾病诊断:悬饮
    中医证候诊断:饮停胸胁证
    西医诊断:胸腔积液
    中医治法:泻肺逐饮
    方剂:十枣汤加减
    药物组成、剂量及煎服法:
    芫花1g;甘遂1g;大戟1g;大枣10枚
    3剂,将芫花、甘遂、大戟等份捣为散,每服1g,以大枣十枚煎汤送服,每日1次,清晨空腹服用。得快下利后,糜粥自养。
    西医治疗原则与方法(药物、手术等):
    (1)休息和对症治疗。
    (2)病因治疗。前提是确定病因。
    (3)胸水量多时,可以胸腔穿刺抽液治疗或者肋间插管引流,可减轻或解除心血管和肺的受压症状。
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