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- 简答题 病例摘要： 张某，男，69岁，退休工人。2014年7月就诊。 咳嗽，喘憋2周。患者2周前着凉后，曾发热，咳嗽咯痰。自行口服化痰药、消炎药后热退。但患者一直咳嗽咯痰，并逐渐出现呼吸困难。近3天来不能平卧入睡。右侧胸胁膨满，肋间胀满。患者既往左侧结核性胸膜炎病史2年，经治疗胸水消失，并且已经停药1年。 查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP115/80mmHg。叩诊左肺呼吸音清，右下肺叩诊呈实音。听诊左肺呼吸音清，右上肺呼吸音稍低，右下肺呼吸音消失。苔白腻，脉弦滑。 辅助检查：胸正位片：右侧约第2前肋水平下均匀致密影，分界线呈反抛物线形。B超见右侧第6肋以下见胸水，距体表约2cm，最深处约9cm。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请说出渗出液与漏出液的区别相鉴别。
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中医辨病辨证依据：
患者以"咳嗽、喘憋、右侧胸胁膨满，肋间胀满"为主症，既往结核性胸膜炎病史，结合胸片及B超，本患者属于中医"悬饮"范畴，患者外邪袭肺，肺卫功能失调，肺失宣肃，肺不布津，故咳嗽咯痰；痰浊阻络，肺气壅滞，气不布津，停而为饮，饮停胸胁；胸胁本为气机升降之道，气机升降失常，故胸胁膨满，肋间胀满；水饮上迫于肺，肺气出入受阻，故呼吸困难；舌苔白腻，脉弦滑为饮停胸胁之症，四诊合参，证属"饮停胸胁证"。本患者病位在肺，病性以标实为主，若治疗得当，预后可。
西医诊断依据：
（1）老年男性，咳嗽喘憋，不能平卧入睡，右胸肋胀满。
（2）查体示右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音消失。
（3）辅助检查：胸正位片：右侧出现分界线，呈现反抛物线形均匀致密影，B超见胸水。
西医鉴别诊断：
渗出液：外观多清晰或浑浊。常自行凝固。比重>1.018，Rivalta试验阳性，蛋白定量>25~30g/L，葡萄糖浓度低于血糖浓度，细胞计数较高，可找到致病菌（如培养，涂片）。多为感染导致，也可见与肿瘤、结缔组织病。
漏出液：外观多清晰，常呈淡黄色，一般不凝固，比重<1.018，Rivalta试验阴性，葡萄糖与血糖相当。细胞数相对低，主要为内皮细胞。常见与心衰，门脉高压症，低蛋白血症等。
诊断：
中医疾病诊断：悬饮
中医证候诊断：饮停胸胁证
西医诊断：胸腔积液
中医治法：泻肺逐饮
方剂：十枣汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
芫花1g；甘遂1g；大戟1g；大枣10枚
3剂，将芫花、甘遂、大戟等份捣为散，每服1g，以大枣十枚煎汤送服，每日1次，清晨空腹服用。得快下利后，糜粥自养。
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
（1）休息和对症治疗。
（2）病因治疗。前提是确定病因。
（3）胸水量多时，可以胸腔穿刺抽液治疗或者肋间插管引流，可减轻或解除心血管和肺的受压症状。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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