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简答题糖尿病酮症酸中毒的主要临床表现和治疗原则。
  • 糖尿病酮症酸中毒的主要临床表现和治疗原则
    （1）临床表现：早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以致昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为16.7～33.3mmol/L，血酮体定量检查多在4.8mmol/L以上。CO2结合力降低，轻者13.5～18.0mmol/l，重者在9.0mmol/L以下，血pH低于7.35，治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。
    （2）治疗：对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。①输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，如无心功能不全，开始2～4小时内输1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每4～6小时输1000ml，第1个24小时总输液量4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml，如有低血压或休克。快速补液不能提升血压，可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。②胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案［0.1U/（kg·h）]有简便、有效、安全等优点，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各种生化测定后，立即静脉推注普通胰岛素10～20U（RI），随后将普通胰岛素加入输液（生理盐水）中按4～6U/h输注（应另建输液途径）。治疗过程中，每1～2小时检测尿糖、尿酮，每2～4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性差，胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3～4g葡萄糖加1U或2～4U/h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据患者病情及进食情况，逐渐恢复常规的胰岛素皮下注射治疗。③纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒。不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol（相当于CO2结合力4.5～6.7mmol/L），可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。④纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾，但由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和纠正酸中毒后，血钾常明显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上。可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml，宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。⑤针对诱因和并发症治疗：积极寻找和去除诱因，抗感染、抗休克、防止心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励患者进食。

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