试题详情
简答题张某，女，52岁，已婚，教师。2003年3月14日就诊。胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。现前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平"。1999年绝经。查体：T36.5℃，P76次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。神志清，体态适中，唇暗，舌质紫暗，脉沉涩。辅助检查：血胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。【答题要求】1．根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断。请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合），请与悬饮相鉴别（中医）。
  • 患者姓名：张某性别：女年龄：52岁职业：教师婚况：已婚
    主诉：胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。
    现病史：患者半年前出现胸部闷痛，此后反复发作。3天前患者胸部闷痛加剧，为前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解。胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平"。现症：前胸刺痛，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁。
    既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常
    体格检查：T36.5℃，P76次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。
    一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质紫暗，苔薄。
    脉象：脉沉涩。
    皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
    头部及其器官：无异常
    颈项：无异常
    胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
    腹部（肝、脾）：无异常
    二阴、脊柱四肢：无异常
    神经系统：无异常
    实验室检查：心电图示：窦性心律，，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平。血胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。
    中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胸痛为主症，诊断为胸痹。气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。
    中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
    西医诊断依据：
    1.绝经后女性。
    2.前胸刺痛反复发作半年，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，每次持续2～3分钟，可经休息缓解，或含服麝香保心丸可缩短发作时间。
    3.心电图检查Ⅴ、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1mV，T波低平。
    4.实验室检查：血胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。
    西医鉴别诊断：当与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，心电图呈动态演变，心肌酶学检查及CTNT阳性。
    诊断：
    中医疾病诊断：胸痹中医证型诊断：心血瘀阻
    西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
    心绞痛
    治疗方案：
    中医治法：活血化瘀，通络止痛。
    方药：血府逐瘀汤加减。
    柴胡9g枳壳9g当归12g赤芍12g
    川芎9g桃仁9g红花6g郁金12g
    降香9g延胡索12g甘草6g
    三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
    西医治疗原则及方法：
    1.休息，低盐低脂饮食，吸氧（prn）。
    2.扩冠，β受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压，抗血小板，调脂，对症治疗。

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