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简答题简述肺炎
  • 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。可由多种原因引起。肺炎按病因分为:①感染性肺炎,以细菌感染最为常见(约占80%)。②理化性肺炎,如放射线、药物、毒气等引起。③变态反应性肺炎,如过敏性肺炎等。
    这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。
    肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染,多发生于寒冬或早春,常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用,其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50%。
    【病原学】
    肺炎球菌为革兰阳性球菌,常成对或成链排列,菌体外有荚膜,荚膜多糖具有特异抗原性和致病力,根据其抗原性不同,可分为90个血清型。成人致病菌多属1~9及12型,以第3型毒力最强。
    【临床表现】
    多数起病急骤,常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因,大约1/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7~10天。
    1.症状
    (1)寒战、高热典型病例为突然寒战起病,继之高热,体温可高达39℃~40℃,呈稽留热型,常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型,年老体弱者可仅有低热或不发热。
    (2)咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳,继而咳出白色黏液痰或带血丝痰,经1~2天后,可咳出黏液血性痰或铁锈色痰,也可呈脓性痰,进入消散期痰量增多,痰黄而稀薄。
    (3)胸痛患侧多有剧烈胸痛,常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧,可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛,易被误诊为急腹症。
    (4)呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难,呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换,使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
    (5)其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
    2.体征呈急性热病容,呼吸浅速,面颊绯红,皮肤灼热,部分有鼻翼扇动,口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常,或仅有少量湿啰音,呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失,并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气,上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克,可在24小时内血压骤降,多见于老年患者;可伴有败血症,出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染;如累及脑膜时,可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快,肺底出现湿啰音,提示心功能不全。本病自然病程1~2周。发病5~10天后,体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物后可使体温在1~3天内恢复正常,一般情况改善,症状减轻,肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。
    3.并发症
    (1)感染性休克常由于发生严重败血症或毒血症而引起,多见于老年人,亦可见于青壮年。发病急骤伴高热,但亦有体温不升者,血压下降甚至测不到,脉搏细数或不可触及,呼吸急促,口唇及肢体紫绀,皮肤湿冷,四肢厥冷,多汗,表情淡漠或烦躁不安,甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显,或呈典型肺实变的表现,心音减弱,心率快。白细孢明显升高,中性粒细胞可达90%以上,甚至呈类白血病反应,细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症,预后危重。
    (2)胸膜炎及脓胸
    (3)心肌炎
    (4)肺外并发症常因菌血症引起,如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。
    【实验室及其他检查】
    1.血常规血白细胞计数(10~20)×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高,但中性粒细胞的百分比仍高。
    2.病原学检查痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检,如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌,即可初步做出病原学诊断。痰培养24~48小时可以确定病原体。
    3.X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影,并在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低,变为散在的、大小不等的片状阴影,多数病例起病3~4周后才能完全消散,老年患者病灶消散较慢,亦可能为机化性肺炎。
    【诊断与鉴别诊断】
    1.诊断根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,可做出初步诊断。对于临床表现不典型者,需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。
    2.鉴别诊断
    (1)肺结核浸润性肺结核。
    (2)其他病原体引起的肺炎如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、其他革兰阴性杆菌肺炎及病毒、支原体等引起的肺炎,通过临床观察和细菌学检查,鉴别诊断一般不难。
    (3)肺癌
    (4)急性肺脓肿
    【治疗】
    1.一般治疗卧床休息,体温低时注意保暖,多饮水,给予易消化食物。高热、食欲不振者应静脉补液,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化,防止休克发生。
    2.对症治疗高热者可采用物理降温,不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗及干扰真实热型。如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新8~16mg,每天3次。剧烈胸痛者,可热敷或酌用小量镇痛药,如可待因15mg。如有腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。如有麻痹性肠梗阻,应暂时禁食、禁饮、肠胃减压。烦躁不安、谵妄者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1~1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。
    3.抗菌药物治疗一经诊断即应予抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。治疗肺炎时,肺炎球菌肺炎首选青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万U/d,分3次肌肉注射;病情稍重者,宜用青霉素G240万~480万U/d,静脉滴注,每6~8小时1次;重症及并发脑膜炎者,每日剂量可增至1000万~3000万U,分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完,以维持有效血浓度。对青霉素过敏者,轻者可用红霉素,每天2g,分4次口服,或每天1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或静脉滴注。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类,如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠等。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注,亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5~7天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服,维持数天。
    4.感染性休克的治疗
    (1)一般处理平卧位,体温低时注意保暖,高热者予以物理降温,吸氧。保持呼吸道通畅,密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。
    (2)补充血容量补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后,血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液量和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等,以维持有效血容量,减低血液黏滞度,防止弥散性血管内凝血发生。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况,可作为调整输液的指标,并应监测中心静脉压。
    (3)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液不宜过快,以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒,可酌情用5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注,或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后,血压常可回升。
    (4)糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症症状明显的患者,可短期(3~5天)静脉滴注氢化可的松100~300mg或地塞米松5~20mg。
    (5)血管活性药物的应用一般不作首选药物,多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用,以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0.1~0.2mg/100ml液体,或多巴胺20mg/200ml液体,静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺(阿拉明)联合静脉滴注。同时密切观察血压,调整药物浓度。
    (6)控制感染诊断明确者,可加大青霉素剂量,每天400万~1000万U静脉滴注,或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染,可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖苷类抗生素,以兼顾革兰阳性及阴性细菌,再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。
    (7)防治心肾功能不全有心功能不全者,应减慢输液速度,控制入液量,酌用毒毛花苷K或毛花苷C静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量小于400ml、比重小于1.018时,应考虑合并有急性肾衰竭,应紧急处理。
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