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简答题 病例摘要: 张某,女性,41岁。2015年8月10日初诊。 患者于4年前无明显诱因出现发热,体温波动于38℃左右,无咳嗽咳痰及盗汗。4年来一直以午后低热为主,最高体温近38℃。曾反复检查血常规等,均无明显异常,曾输抗生素、口服感冒药等,均无明显疗效。1月前出现双手非对称性关节疼痛,与受风、受湿无关,面部出现片状红斑,在当地拟诊类风湿关节炎,治疗无效,遂去某院就诊。刻下症:头晕乏力,目眩,纳差,小便少。 查体:T37.8℃,P89次/分,R22次/分,BP140/90mmHg。神清,面颊部可见片状红色皮疹,腋下淋巴结可触及。心肺阴性。双肾区有叩击痛。四肢关节无畸形,双下肢不肿。舌红绛,少苔,脉细数。 实验室检查:血常规:RBC3.4×1012/L,Hb93g/L,WBC3.6×109/L;尿常规:蛋白(+),潜血(+),白细胞(+),镜检WBC0~2个/高倍视野,RBC0~3个/高倍视野;血清白蛋白19g/L,球蛋白23.4g/L,A/G0.81;AKP324U/L,ESR120mm/h:抗核抗体阳性,抗双链DNA抗体阳性,抗Sm抗体阳性;血清狼疮细胞检查两次均阳性。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与原发性肾小球病相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据:
    患者久病,阴血暗耗,阴虚则生内热,故见低热日久;阴虚则火旺,迫血妄行,则见面部红斑隐隐;肝肾阴虚,筋脉失养,故见肢体酸痛;头晕乏力,目眩,舌红绛,少苔,脉细数为肝肾阴虚之象。四诊合参证属内伤发热之阴虚火旺证。
    西医诊断依据:
    患者中年女性,以间断发热4年,关节痛伴面部红斑为主诉。既往体健。查体可见面部红斑;非对称性、非畸形性关节炎;蛋白尿及镜下血尿;贫血;SLE自身抗体阳性等,可以诊断为系统性红斑狼疮。
    西医鉴别诊断:
    原发性肾小球病:系统性红斑狼疮早期可能很不明显,可仅表现为肾损害,易被误诊为原发性肾小球病,应作抗核抗体、抗dsDNA抗体等检查,以便早期诊断。
    诊断:
    中医疾病诊断:内伤发热
    中医证候诊断:阴虚火旺证
    西医诊断:系统性红斑狼疮
    中医治法:养阴清热,凉血解毒
    方剂:青蒿鳖甲汤加减
    药物组成、剂量及煎服法:
    青蒿6g;鳖甲20g;生地12g;知母6g;丹皮9g;秦艽10g;牛膝10g
    7剂,水煎服,一日1剂,分早晚两次温服
    西医治疗原则与方法(药物、手术等)
    采用激素与雷公藤联合应用,以减轻症状和控制疾病的发展。
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