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简答题简述高血压病
  • 高血压病又称原发性高血压，是一种以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征。正常人血压在不同生理情况下有一定的波动幅度，其收缩压随年龄而增高。目前我国采用1999年世界卫生组织／高血压专家委员会（WHO／ISH）的高血压诊断标准：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg即诊断为高血压。
    高血压分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（亦称症状性高血压）。
    【病因及发病机制】
    高血压病确切的病因迄今未明。目前认为是在遗传的基础上，多种致病因素的作用，使正常血压调节机制失代偿所致。
    1.血压调节机制失衡
    2.遗传学说高血压病患者中有家族史者占40％～60％。
    3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）体内存有两种RAAS，即循环和局部RAAS。高血压病与肾缺血有关，肾缺血时可产生肾素，从而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，引起细小动脉痉挛及水钠潴留，导致高血压。
    4.精神神经学说
    5.钠潴留钠盐摄入过多与高血压的发生密切相关。
    6.血管内皮细胞功能受损
    7.胰岛素抵抗
    8.其他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等因素，亦与高血压的发生有关。与职业、环境因素亦相关。
    【临床表现】
    1.一般表现多于中年以后发病，起病多隐匿，病情发展慢，病程长。早期血压波动，常在劳累、精神紧张、情绪波动时升高，休息、去除上述因素后降至正常。随着病情进展，血压可逐步升高，并趋向持续性或波动幅度小。病人的主观症状和血压的升高程度可不一致。约半数患者无明显症状，约半数患者因体格检查或因其他疾病就医时才发现。少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时，才明确有高血压病。
    病人表现有头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、烦闷、健忘、注意力不集中、乏力等高级神经功能失调的表现，亦可有眼结膜下出血、鼻出血、月经过多。
    2.并发症病程后期，血压持续在高水平并可出现脑、心、肾、眼底器质性损害和功能障碍，而有相应临床表现。
    （1）脑部表现头痛、头晕和头胀是高血压病常见的神经系统症状，也可有头部沉重感或颈项板紧感。头痛多发生在早晨，位于前额、枕部或颞部；头晕可为暂时性或持久性，可能是颅外颈动脉系统血管扩张，其脉波振幅增高所致。严重时常可并发脑血管意外。
    （2）心脏表现血压长期升高使左心室后负荷增加，左心室逐渐肥厚、扩张，形成高血压性心脏病，最终出现心力衰竭。由于高血压促进冠状动脉粥样硬化，部分高血压病患者可因合并冠状动脉粥样硬化而出现心绞痛、心肌梗死等冠心病表现。
    （3）肾脏表现肾血管病变程度和血压高度及病程密切相关，但在早期可无任何表现。随着病情进展可出现蛋白尿、血尿，多为镜检血尿，透明管型和颗粒管型少见。肾浓缩功能减退时可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等。尿比重逐渐降低，最后固定在1.010左右，称等渗尿。肾功能进一步减退时尿量可减少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，酚红排泄试验显示排泄量明显降低，最终出现肾功能降低。
    3.临床类型
    （1）恶性高血压发病急骤，多在青、中年发病，男女之比约为3：1。急进型高血压病的表现与缓进型高血压病相似，但各种症状明显，病情严重，发展迅速，以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点。血压显著升高，舒张压持续在130～140mmHg或更高，常于数月至1～2年内出现严重的脑、心、肾损害。肾脏损害最为显著，24小时尿蛋白量可超过3g，有血尿、管型尿，并可迅速发展为。肾功能不全。病情进展迅速，最后多因尿毒症而死亡，但也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。患者常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出。如有上述表现，又有视神经乳头水肿者，则为恶性高血压。
    （2）高血压危象是指在高血压病程中，全身细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧上升而出现的一系列严重临床表现。患者在短期内血压（尤其是收缩压）明显升高，并出现剧烈头痛、头晕、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等表现，严重者可出现心绞痛、肺水肿、肾衰竭、高血压脑病等。血压以收缩压显著升高为主（可达260mmHg），也可伴舒张压升高（120mmHg以上），发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。
    （3）高血压脑病指血压骤然或在短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象而引起的急性全面性脑功能障碍。发病机理可能是由于血压急剧升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩而转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注、血管内液体外渗，迅速出现脑水肿及颅内高压。
    临床征象先表现为剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐和意识障碍，轻者仅有烦躁不安、脉搏慢而有力、呼吸困难、视力障碍、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。患者也可有一过性失明、失语、偏瘫、偏身感觉障碍等表现。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力高、蛋白含量增高。发作短暂者历时数分钟，长者可达数小时甚至数天。
    【实验室及其他检查】
    1.尿常规病程早期多正常，随后可有少量蛋白、红细胞，偶可有透明管型和颗粒管型。肾浓缩功能下降时尿相对密度可下降。急进型高血压病者尿蛋白可达3g／24h。
    2.肾功能病程早期，血尿素氮和肌酐并无异常。肾实质损害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率、酚红排泄率降低，浓缩及稀释功能减退。
    3.血脂测定患者可伴有血清总胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。
    4.血糖、葡萄糖耐量试验及血浆胰岛素测定部分病人有空腹和（或）餐后2小时血糖及血浆胰岛素增高。
    5.眼底检查①Ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强；②Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；③Ⅲ级：在上述基础上有眼底出血、棉絮状渗出；④Ⅳ级：在Ⅲ级的基础上伴有视神经乳头水肿。大多数患者为Ⅰ、Ⅱ级变化。
    6.胸部X线检查可见主动脉迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。高血压性心脏病时有左室肥大，左心衰时尚可有肺淤血征象。
    7.心电图检查可出现左室肥大或兼有劳损。由于左室舒张期顺应性下降，左心房负荷增加，心电图可有左心房肥大的表现，此种表现甚至可出现在心电图左心室肥大之前。
    8.超声心动图检查二维超声可见主动脉内径增大、左房扩大、左室对称或不对称性肥厚、左室增大、乳头肌增粗等改变。并可做心功能检测。
    9.动态血压监测（ABPM）可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平。
    【诊断与鉴别诊断】
    1.诊断凡动脉血压持续增高达到高血压标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并可排除症状性高血压时，即可诊断为高血压病。
    2.鉴别诊断高血压病应与以下症状性高血压相鉴别：
    （1）急性肾小球肾炎多见于青少年，起病前1～3周常有链球菌感染史，有少尿、血尿、水肿等表现，尿中有蛋白、红细胞和管型，血压升高多为一过性。
    （2）慢性肾小球肾炎与晚期高血压有肾功能损害者有时不易区别，但慢性肾炎患者有急性肾炎史或反复水肿史、明显贫血、血浆白蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压升高相对较轻。
    （3）糖尿病肾病有糖尿病病史及血糖升高，在出现明显的蛋白尿及肾功能不全时有血压升高。
    （4）肾动脉狭窄可呈恶性高血压表现，药物治疗无效。多有舒张压中、重度增高，体检时上腹部或背部肋脊角处可听到血管性杂音。大剂量静脉肾盂造影、放射性核素肾图及B超检查有助于诊断，肾动脉造影等可明确诊断。
    （5）嗜铬细胞瘤。
    （6）原发性醛固酮增多症。
    （7）库欣综合征。
    【治疗】
    高血压病的诊断一经确立，即应开始治疗。高血压病是一种原因不明的慢性病，需长期治疗。降低血压到正常或接近正常可推迟动脉粥样硬化的进展，制止或部分逆转高血压所造成的心血管病变，减少并发症，降低病死率。
    1.非药物治疗适用于所有高血压病患者，单独非药物治疗可使轻型高血压（舒张压≤105mmHg）患者血压有一定程度下降。
    （1）限制钠盐摄入每日食盐摄入量应不超过5g。目前，我国群众膳食的食盐量一般为10g／d。
    （2）控制体重无论是高血压抑或正常血压的肥胖者，减轻体重都可使血压下降。可采取减重措施，限制过量饮食，增加运动量，脂肪的摄入量应限制在总热量的20％以下。
    （3）禁烟限酒吸烟可增加冠心病及猝死的危险性，也可增加高血压患者降压药物的使用量，应戒除。随着饮酒量增多，血压逐渐升高，故饮酒也应少量（<25g／D.，如少量仍有明显升压反应则应完全戒酒。
    （4）体力活动跑步、步行、游泳、骑自行车等，除有降压作用外，还可减轻体重，减少心血管病的其他危险因素。
    （5）放松疗法太极拳、气功、保健操等医疗保健方法，通过自我调整和自我控制而有利于血压的调节。
    此外，劳逸结合、保持充足而良好的睡眠、避免和消除紧张情绪、必要时服用适量镇静剂等，对高血压患者有益。据研究，适量补钾、镁和钙对高血压患者亦有益。
    2.药物治疗
    （1）利尿剂
    1）噻嗪类常用药物：①氢氯噻嗪，每次12.5～25mg，每日2次；②氯噻酮，每次25～50mg，每日1次；③环戊噻嗪，每次0.25mg，每日2次。副作用：如失钾、失镁，血尿素、血糖、血胆固醇增高，糖耐量减低和低血钠症等。低血钾除可诱发室性心律失常外，还可妨碍利尿剂的降压效应。因此，对糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。
    2）袢利尿剂：呋塞米，每次20～40mg口服，每日1～2次。利尿作用强而迅速，可致低血钾、低血压，肾功能不全时更宜。
    3）保钾利尿剂：常用药物：①螺内脂，每次20mg，每日2次；②氨苯喋啶，每次50～100mg，每日1～2次。
    （2）β受体阻滞剂常用药物：①普萘洛尔，每次10～20mg，每日3次；②阿替洛尔（氨酰心安），每次12.5～50mg，每日1～2次；③美托洛尔（倍他乐克、美多心安），每次25～50mg，每日2次；④倍他洛尔，每次10～20mg，每日1次；⑤比索洛尔（康可），每次5～10mg，每日1次。
    （3）钙拮抗剂（CCB.主要是通过阻滞Ca内流和细胞内移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，血管扩张，外周阻力降低，血压下降。常用药物：①维拉帕米（异搏定），开始每次40～80mg，每日3次，根据需要可增至每日240～320mg；②地尔硫（硫氮酮），每日60～180mg，分2～3次口服；③硝苯地平，每次10～20mg，每日2～3次；④硝苯地平缓释片，每次30～60mg，每日1次；⑤尼群地平，每次10～20mg，每日1～2次；⑥非洛地平，每次2.5～10mg，每日1次。
    （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用药物：①卡托普利（巯甲丙脯酸），每次12.5mg，每日2～3次，可增至每次25～50mg，每日2～3次；②依那普利，每次5～10mg，每日2次；③贝那普利，每次10～20mg，每日1次；④福辛普利，每次10～40mg，每日1次；⑤西拉普利，每次2.5～5mg，每日1次。
    （5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂本类药物降压平稳，可与大多数药物合用。目前临床上常用的药物有：①氯沙坦：每次25～100mg，每日1次；②缬沙坦：每次80mg，每日1次；③伊贝沙坦：每次150mg，每日1次。
    此类药物不良反应短暂而轻微，主要有轻微头痛、头晕及水肿；极少有干咳，明显优于ACEI，偶有高血钾。
    （6）α受体阻滞剂适用于各种类型的高血压。常用药物：①哌唑嗪，每次0.5mg，每日3次；逐渐增加至每次1～2mg，每日3次；②特拉唑嗪，每次1～8mg，每日1次，口服。α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂合用，以加强疗效，减少不良反应，也可与血管紧张素转换酶抑制剂等合用。
    （7）其他可乐定（氯压定）、甲基多巴、胍乙啶、利舍平、长压定、肼屈嗪已很少应用。罗布麻、复方降压片尚可应用。
    3.降压药的选择和应用
    （1）用药选择①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、α受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂。②轻、中度肾功能不全用ACEI。③老年人收缩压高者宜选用利尿剂、长效双氢吡啶类（CCB.。④糖尿病用CCB、ACEI、α受体阻滞剂。⑤冠心病心梗后患者，可用β受体阻滞剂、ACEI、CCB。⑥伴高脂血症者用CCB、ACEI、α受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。⑦脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB。
    （2）应用方法①降压药要从较小剂量或一般剂量开始，必要时可增加剂量。②用药3～4周后，如血压未能得到满意控制，可用另一种药物取代或加用第二代药物。③顺序按上述步骤更换或加用第三、第四种药物。④合理联合用药可以减少药物剂量及不良反应而增强降压作用：利尿剂+β受体阻滞剂；利尿剂+ACEI或ATⅡ受体阻滞剂；CCB（双氢吡啶类）+β受体阻滞剂；CCB+ACEI；α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。⑤尽可能用每天一次的长效制剂，24小时有效。
    （3）降压目标应恢复到血压正常范围130／85mmHg或理想水平120／80mmHg，对于中青年患者（<60岁）、高血压合并糖尿病或肾脏病患者尤其重要；老年患者的血压至少要达到正常高限即（130～139）／（85～89）mmHg。
    4.高血压急症的治疗
    （1）迅速降压应尽快使血压下降，阻止脑、心、肾等靶器官的进行性损害，但又不导致重要脏器灌注不足。常用降压药物有：①硝普钠，50～100mg加入5％葡萄糖液500ml内避光静滴，开始剂量为10μg／min，密切观察血压，每5分钟可增加5μg／min，直到血压得到控制。②硝酸甘油，25mg加入5％葡萄糖液500ml中，以5～10μg／min静滴，每5～10分钟可增加5～10μg／min至25～50μg／min。③二氮嗪（氯苯甲噻二嗪），200～300mg于15～30秒内静注，必要时2小时后再注射；同时可合用呋塞米20～120mg静注，以防止水、钠潴留。④硝苯地平，10～20mg舌下含化。⑤拉贝洛尔50mg加入5％葡萄糖液40ml中，以5mg／min的速度静注，注射完后15分钟无效者可重复注射，3次无效则停用。
    （2）制止抽搐可用地西泮10～20mg肌注或静注，也可用苯巴比妥0.1～0.2g肌注或10％水合氯醛10～20ml保留灌肠。
    （3）降低颅内压①50％葡萄糖液20～40ml加入呋塞米20～40mg静脉注射；或利尿酸钠25～50mg静脉注射。②20％甘露醇250ml快速静脉滴注，半小时内滴完；或25％山梨醇250ml快速静脉滴注。

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