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简答题 男性，28岁。发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性、进行性肿大，无其他不适。能照常上班，未到医院检查，3天前加重，并出现发热和右侧颈部淋巴结肿大，到亿元就诊，测体温38.5℃，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院诊治。发病以来进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往无结核和肝、肾疾病痛史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族中无类似患者。查体：T38.6℃，P90次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。无皮疹和皮肤出血点，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC8.5×109/L，分类N0.58，10.38，M0.04，Plt285×109/L，尿常规（-），粪常规（-），粪隐血（-）。左侧颈部淋巴结活检：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    （1）非霍奇金淋巴瘤；（2）弥漫性大B细胞型；（3）Ⅱ期B组。
    2.诊断依据
    （1）非霍奇金淋巴瘤：
    ①病史：双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。
    ②查体：双侧颈部淋巴结肿大，均活动、无压痛。
    ③左侧颈部淋巴结病理：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的细胞。
    （2）弥漫性大B细胞型：病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。
    （3）Ⅱ期B组：根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0℃以上。
    3.鉴别诊断
    ①颈淋巴结结核；
    ②系统性红斑狼疮；
    ③坏死性淋巴结炎。
    4.进一步检查
    ①骨髓细胞学检查；
    ②胸部X线片或CT；
    ③腹部B超或CT；
    ④血清学检查：乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。
    ⑤ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查；
    ⑥肝肾功能检查。
    5.治疗原则
    ①首选CHOP方案化疗。
    ②有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。
    ③完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。

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