试题详情
- 简答题男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140~160/90~100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包／日。查体：T36.3℃，P88次／分，R19次／分，BP166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。
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一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）
2.高血压2级（很高危）
（二）诊断依据
1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）
（1）明确的危险因素：未经治疗的高血压病史、长期吸烟。
（2）典型的病史，安静、睡眠中发病。
（3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪。
（4）体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。
（5）头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。
2.高血压2级（很高危）
（1）未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHg。
（2）发病脑梗死。
（3）吸烟史。
二、鉴别诊断
1.脑出血
2.脑栓塞
3.颅内占位病变
三、进一步检查
1.头颅CTA或MRA检查。
2.必要时复查头颅CT。
3.血常规，凝血功能，血脂检查。
四、治疗
1.一般治疗和病情观察观察病情进展，维持生命体征。
2.溶栓治疗。
3.抗血小板凝集治疗。
4.控制高血压。
5.并发症防治感染，应激性溃疡。
6.二级预防，健康锻炼。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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