试题详情
- 简答题 病例摘要： 黄某，女性，43岁。2015年9月14日初诊。 患者2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，阵发并加剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静脉滴注"消炎药"（用药不详），未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39℃左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如橘汁状，故去某院诊治。刻下症见：上腹部阵发性绞痛，拒按，恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜黄染，纳呆，眠差，小便黄赤，大便秘结。 查体：T39.5℃，P96次/分，R24次/分，BP120/66mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触痛明显。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 实验室检查：血常规：WBC://18.5×109/L，中性粒细胞：85%，淋巴细胞：15%；腹部B超：肝脏增大，肝内胆管扩张，胆总管直径2.0cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影；胆囊增大，大小10cm×6cm。腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体，未见液气平面。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与消化性溃疡相鉴别。
-
中医辨病辨证依据：
湿热、胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍；右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。
西医诊断依据：
突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。
西医鉴别诊断：
消化性溃疡：其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
诊断：
中医疾病诊断：胁痛
中医证候诊断：肝胆湿热证
西医诊断：胆囊结石
中医治法：利湿清热
方剂：茵陈蒿汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
茵陈15g；金钱草9g；栀子6g；大黄6g；焦山楂9g；神曲6g；焦白术6g；茯苓12g；山药9g；鸡内金6g；生甘草3g；白豆蔻3g；陈皮3g；厚朴6g
7剂，水煎服，早晚各1剂
西医治疗原则与方法（药物、手术等）
1.饮食控制少食富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。急性发作期应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质软食，植物油脂有利胆作用，在无胆总管梗阻或在胆石静止期可不必限制。
2.溶石疗法：口服胆酸溶石或者接触溶石。
3.促进胆汁分泌：硫酸镁可松弛奥狄括约肌，使滞留的胆汁易于排出；去氢胆酸或胆酸钠可刺激胆汁分泌，利于冲洗胆道。
4.胆绞痛的治疗：轻者予静卧、灌肠排气等处理，重者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液等一般治疗外，可应用解痉剂。
5.碎石治疗。
6.经内镜的胆石治疗：可通过各种胆道镜，十二指肠镜进行置管溶石、碎石、取石。
7.手术治疗适应证包括：①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；③X线造影发现胆道有机械性梗阻（狭窄或结石嵌顿）者；④伴有下列严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
热门试题