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简答题病历摘要女性,47岁。阵发性右上腹痛1天。患者1天前进食油腻食物后,出现右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩背部放射。不久开始出现发热,伴恶心、呕吐胃内容物。发病以来,大、小便正常。既往史:体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。查体:T38.8℃,P110次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,急性病容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺检查未见异常,腹部稍胀,未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,肝脾触诊不满意,Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。实验室检查:WBC13×109/L,Hb130×109/L。腹部(肝胆区)B超显示:胆囊增大、壁增厚;胆囊腔内有一强回声光团伴声影。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断:1.局限性腹膜炎2.急性胆囊炎3.胆囊结石
    诊断依据:1.病史:(1)中年女性,典型的油脂餐后急性发作病史。(2)症状:右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射。2.查体:右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)。3.腹部B超示胆囊增大,壁增厚,腔内可见一强回声光团伴声影。
    鉴别诊断:1.胆管结石、胆管炎2.急性胰腺炎3.胃、十二指肠炎或消化性溃疡
    进一步检查:1.复查腹部B超。2.必要时行腹部CT。3.血淀粉酶检查。
    治疗原则:1.非手术治疗:禁食、抗炎、对症解痉止痛等措施,缓解后行择期手术治疗。2.非手术治疗不缓解,考虑急诊开腹探查,行胆囊切除术。
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