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简答题病历摘要：患者，男性，35岁，因"水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月"就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm．双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。
  • 1.诊断（4分）
    （1）慢性肾衰竭（尿毒症期）
    （2）肾性高血压
    （3）肾性贫血（中度）
    （4）代谢性酸中毒
    （5）高磷血症
    （6）慢性肾小球肾炎？
    2.诊断依据（4分）
    （1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。
    （2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
    （3）既往无殊。
    （4）查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
    （5）辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：双肾缩小。
    2.鉴别诊断（6分）
    （1）急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。
    （2）原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。
    3.进一步检查（4分）
    （1）病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
    （2）并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。
    4.治疗原则（4分）
    （1）营养治疗：低蛋白饮食。
    （2）降压治疗。
    （3）纠正肾性贫血。
    （4）纠正代谢性酸中毒、高磷血症。
    （5）防治并发症。
    （6）肾脏替代治疗。

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