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简答题简述产后发热
  • 产褥期内,出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其他症状者,称"产后发热"。如产后1~2日内,由于阴血骤虚,阳气外浮,而见轻微发热,而无其他症状,此乃营卫暂时失于调和,一般可自行消退,属正常生理现象。本病感染邪毒型发热,类似于西医学的产褥感染,是产褥期最常见的严重并发症,为危急重症,至今仍为产妇死亡的重要原因之一。外感发热包含了西医学的"产褥中暑",其重症亦可危及生命,应予高度重视。
    【病因病机】
    引起产后发热的原因很多,但致病机理与产后"正气易虚,易感病邪,易生瘀滞"的特殊生理状态密切相关。产后胞脉空虚,邪毒乘虚直犯胞宫,正邪交争;正气亏虚,易感外邪;败血停滞,营卫不通;阴血亏虚,阳气浮散,均可致发热。
    1.感染邪毒产后血室正开,胞脉空虚,若产时接生不慎,或产后护理不洁,邪毒乘虚入侵直犯胞宫,正邪交争,可致发热。产后正虚,若邪毒炽盛,与血相搏,则传变迅速,热入营血,甚则逆传心包,出现危急重症。
    2.外感产后气血骤虚,元气受损,腠理不密,卫阳不固,外邪乘虚而入,营卫不和,或正值暑令,猝中暑邪,亦可致发热。
    3.血瘀产后恶露不畅,当下不下,瘀血停滞,阻碍气机,营卫不通,郁而发热。
    4.血虚产时、产后失血过多,阴血骤虚,以致阳浮于外而发热;血虚伤阴,相火偏旺,亦致发热。上述病因病机充分体现了产后病总的发病机理,即阴血骤虚、阳易浮散,瘀血内阻、败血为患,元气虚弱、易感外邪。若邪从肌表入侵,则为外感发热;如外感邪毒从阴户直犯胞宫,则为感染邪毒发热。若邪毒炽盛,与血相搏,传变迅速,症情危重,治不及时,可热入营血,内陷心包,或出现高热、神昏谵语等危重证候,临证必须密切观察。
    【诊断要点】
    1.病史
    妊娠晚期不节房事,或产程不顺(难产、滞产),接生不慎,产创护理不洁;或产后失血过多;或产后不禁房事;或当风感寒;或冒暑受热;或有情志不遂史。
    2.临床表现
    产褥期内,尤以新产后出现以发热为主,表现为持续发热,或突然寒战高热,或发热恶寒,或乍寒乍热,或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温≥38℃,大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外,常伴有恶露异常和小腹疼痛,尤其是恶露异常。"产后三审"把先审腹痛与恶露置于首位,实为可贵。3.检查
    (1)妇科检查:软产道损伤,局部可见红肿化脓。盆腔呈炎性改变,恶露秽臭。
    (2)辅助检查:血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区,提示有炎症或脓肿。彩色多普勒、CT、磁共振等检查,能对感染形成的包块、脓肿及静脉血栓定位和定性。产后发热的关键是早期诊断,以防治感染邪毒证,因此证最急最重,危及生命。
    【类证鉴别】
    1.蒸乳发热产后3~4天泌乳期见低热,可自然消失,俗称"蒸乳",不属病理范畴。
    2.乳痈发热乳痈发热表现为乳房胀硬、红肿、热痛,甚则溃腐化脓。发热并伴有乳房局部症状是其特点,而产后发热不伴有乳房局部症状,可资鉴别。
    3.产后小便淋痛产后小便淋痛、发热恶寒的同时,必伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤,尿常规检查可见红细胞、白细胞,尿培养可见致病菌。其他如产后痢疾、产后肠痈、产后疟疾所致发热,亦可发生在产褥期,但此类发热与产褥生理无密切关系。
    【辨证论治】
    产后发热,虚实轻重有别,临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况以及伴随的全身症状综合分析明辨。若高热寒战,持续不退,恶露紫暗秽臭,小腹疼痛拒按,心烦口渴,舌红苔黄,脉数有力,多属感染邪毒;若恶寒发热,头痛身痛,苔薄白,脉浮,为外感发热;寒热时作,恶露量少,色暗有块,小腹疼痛拒按,舌紫暗,脉弦涩,属血瘀发热;若低热不退,恶露量少,色淡,腹痛绵绵,头晕心悸,舌淡,苔薄白,脉细数,乃血虚发热。治疗以调气血、和营卫为主,应重视产后多虚多瘀的特点,实证亦不可过于发表攻里,但又不可不问病情片面强调补虚,而忽视外感邪毒和里实之证,致犯虚虚实实之戒。其中感染邪毒证为产后发热之重症、危症,必须中西医结合治疗。
    1.感染邪毒证主症:产后高热寒战,热势不退,小腹疼痛拒按,恶露量或多或少,色紫暗如败酱,气臭秽,心烦口渴,尿少色黄,大便燥结,舌红苔黄,脉数有力。病机概要:新产血室正开,胞脉空虚,邪毒乘虚直犯胞宫,正邪交争急剧,故高热寒战;邪毒稽留体内日久,故热势不退;邪毒入胞与瘀血互结,阻滞胞脉,故小腹疼痛拒按,恶露排出不畅;热迫血行则量多,热与血结则量少;热毒熏蒸,故色如败酱,气臭秽;热扰心神故心烦,热灼津液则口渴,尿少色黄,大便燥结;舌、脉均为邪毒内燔之征。治法:清热解毒,凉血化瘀。代表方剂:五味消毒饮合失笑散或解毒活血汤加减。常用药物:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、蒲黄、五灵脂、丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草、当归、桃仁、红花、枳壳、甘草等。
    2.外感证主症:产后恶寒发热,鼻流清涕,头痛,肢体酸痛,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。病机概要:产后元气虚弱,卫阳不固,腠理不实,风寒袭表,正邪交争,则恶寒发热,头痛,身痛;风寒束表则无汗;肺气失宣则鼻流清涕;苔薄白,脉浮紧,为风寒袭表之征。治法:养血祛风,疏解表邪。代表方剂:荆穗四物汤或参苏饮加减。常用药物:荆芥、白芍、熟地、当归、川芎、防风、苏叶等。
    3.血瘀证主症:产后寒热时作,恶露不下或下亦甚少,色紫暗有块,小腹疼痛拒按,舌质紫暗或有瘀点,脉弦涩。病机概要:新产后子宫复旧不良,恶露排出不畅,瘀血停滞胞宫,阻碍气机,营卫失调,阴阳失和,则寒热时作;气机不畅,瘀血内停,故恶露紫暗有块;胞宫、胞脉阻滞,故小腹疼痛拒按;舌、脉均为血瘀之征。治法:活血化瘀,和营退热。代表方剂:生化汤或桃红消瘀汤加减。常用药物:当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、丹参、丹皮、益母草、土牛膝等。
    4.血虚证主症:产后低热不退,腹痛绵绵,喜按,恶露量或多或少,色淡质稀,自汗,头晕心悸,舌质淡,苔薄白,脉细数。病机概要:产时产后失血伤津,阴血骤虚,阴不敛阳,虚阳外浮,故低热缠绵,自汗;血虚胞脉失养,故腹痛绵绵、喜按;气随血耗,冲任不固,故恶露量多;血虚冲任不足则量少,色淡质稀;血虚心脑失养,则头晕心悸;舌淡、脉细均为血虚之征。治法:补血益气,和营退热。代表方剂:补中益气汤加减。常用药物:黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术、地骨皮等。
    【急症处理】
    感染邪毒所致的产后发热,是产科危急重症,若治疗不当或延误治疗可使病情进一步发展,邪毒内传,热入营血,或热陷心包,甚则发展至热深厥脱危重之候。此时,应积极进行中西医救治。1.支持疗法加强营养,纠正水、电解质平衡紊乱,病情严重者或贫血者,多次少量输血或输血浆。2.热入营血高热不退,心烦汗出,斑疹隐隐,舌红绛,苔黄燥,脉弦细数。治宜解毒清营,凉血养阴,方用清营汤加味。或用清开灵注射液静脉滴注,以清热解毒,醒神开窍。3.热入心包高热不退,神昏谵语,甚则昏迷,面色苍白,四肢厥冷,脉微而数。治宜凉血托毒,清心开窍,方用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹,或用醒脑静注射液肌肉注射或静脉滴注。4.热深厥脱出现冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等亡阳证候,急当回阳救逆,方用独参汤、生脉散或参附汤加减。或用参附注射液肌肉注射或静脉注射,以回阳救逆,益气固脱。此时病情复杂,势急症重,必须根据病情,配合西医治疗,给予足够的抗生素,或皮质激素,纠正电解质紊乱,抗休克,及时处理伤口。若有盆腔脓肿,应切开引流。当病情稳定后,应检查原因,及时处理。
    【预防与调护】1.加强孕期保健,注意均衡营养,增强体质,孕晚期应禁房事。2.正确处理分娩,产程中严格无菌操作,尽量避免产道损伤和产后出血,有损伤者应及时仔细缝合。3.产褥期应避风寒,慎起居,保持外阴清洁,严禁房事,以防外邪入侵。4.产后取半卧位,有利于恶露排出。5.防患于未然,凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者,可给予抗生素或清热解毒之品,预防病邪入侵。
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