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简答题男性,56岁。双手背肿痛3周。患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛,以右手背为主。1周前曾到医院检查,诊断为关节炎(具体不详),未予治疗。追问病史,患者4年前即出现双手晨僵,时间约80分钟。病后无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无光过敏,偶腰痛,活动后无改善。大、小便及睡眠均正常。既往体健,无银屑病史,无外伤病史。喜饮酒,不偏食。一子身体健康,无遗传病家族史。查体:T36℃,P66次/分,R18次/分,BP120/170mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染,甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率66次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双手远端指间关节Heberden结节,双手2~4掌指关节肿胀,压痛阳性;双手腕关节肿胀,压痛阳性;双膝关节无水肿,有骨摩擦感。余关节正常。实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC7.5×109/L,Plt330×109/L。尿常规(-),类风湿因子691U/ml(正常值0~301U/ml)。血沉80mm/h。双手X线片:双手远端指间关节骨质增生,双手第2掌指关节、左腕关节可见小囊性变。双膝X线片:双膝关节间隙狭窄,多发骨刺。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断(1)类风湿关节炎;(2)骨关节炎。
    2.诊断依据(1)类风湿关节炎:①多关节、小关节、对称性关节肿痛,晨僵大于1小时。②类风湿因子阳性,血沉快。③双手X线片:双手第2掌指关节,左腕关节可见小囊性变。(2)骨关节炎:①双膝关节疼痛,双手Heberden结节。②X线片:双手远端指间关节骨质增生,双膝关节间隙狭窄,多发骨刺。
    3.鉴别诊断①血清阴性脊柱关节病;②痛风;③筋膜炎。
    4.进一步检查①抗环胍氨酸肽抗体,CRP;②HLA-B27,血尿酸;③骶髌关节X线片。
    5.治疗原则①非甾体抗炎药缓解症状;②可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。③使用慢作用抗风湿药(或改变病情抗风湿药)治疗。④必要时免疫及生物治疗;⑤骨关节炎治疗(氨基葡萄糖等)。
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