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简答题男性，56岁。双手背肿痛3周。患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。1周前曾到医院检查，诊断为关节炎（具体不详），未予治疗。追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善。大、小便及睡眠均正常。既往体健，无银屑病史，无外伤病史。喜饮酒，不偏食。一子身体健康，无遗传病家族史。查体：T36℃，P66次／分，R18次／分，BP120/170mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双手远端指间关节Heberden结节，双手2~4掌指关节肿胀，压痛阳性；双手腕关节肿胀，压痛阳性；双膝关节无水肿，有骨摩擦感。余关节正常。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt330×109/L。尿常规（-），类风湿因子691U/ml（正常值0~301U/ml）。血沉80mm/h。双手X线片：双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节、左腕关节可见小囊性变。双膝X线片：双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断（1）类风湿关节炎；（2）骨关节炎。
    2.诊断依据（1）类风湿关节炎：①多关节、小关节、对称性关节肿痛，晨僵大于1小时。②类风湿因子阳性，血沉快。③双手X线片：双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。（2）骨关节炎：①双膝关节疼痛，双手Heberden结节。②X线片：双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。
    3.鉴别诊断①血清阴性脊柱关节病；②痛风；③筋膜炎。
    4.进一步检查①抗环胍氨酸肽抗体，CRP；②HLA-B27，血尿酸；③骶髌关节X线片。
    5.治疗原则①非甾体抗炎药缓解症状；②可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。③使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。④必要时免疫及生物治疗；⑤骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）。

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