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简答题男性,45岁。右侧腰痛1月余,加重2小时。患者于1个月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛,与体位无关,可以忍受,未予治疗。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加重,呈剧烈绞痛,难以忍受,并向右下腹部及右侧腹股沟区放射,伴尿频、恶心,无呕吐。发病以来无发热,无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难,大便正常。既往史:3个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛,自服"止痛药"症状缓解,此后来再发作,未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史。吸烟20年,10支/日,饮酒10余年。查体:T36.5℃,P82次/分,R20次/分,BP135/85mmHg。痛苦表情,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,颜面、眼睑无水肿,巩膜无黄染,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰。心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,右侧输尿管走行区平脐水平有深压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。右肾区叩痛(+)。四肢关节无肿胀、畸形。无皮下结节,双下肢无水肿。实验室检查:血常规Hb145g/L,RBC4.21×1012/L,WBC6.9×109/L,NO.70,Plt225×109/L。尿常规:pH5.0,蛋白微量,RBC满视野/HP,WBC2~4/HP。血肌酐101μmol/L,BUN6.7mmol/L,尿酸542μmol/L(正常208~428μmol/L)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    (1)上尿路结石(右侧输尿管结石);
    (2)痛风。
    2.诊断依据
    (1)上尿路结石(右侧输尿管结石):①中年男性,右侧腰部胀痛,急性加重。②活动后呈绞痛性质,程度加重,向右下腹及右腹股沟区放射。③既往有疑似痛风性关节炎发作。④查体:右肾区叩击痛,右输尿管走行区平脐水平深压痛。⑤尿检示镜下血尿、酸性尿。
    (2)痛风:①饮酒后急性发作足部单关节炎(跖趾关节);②血尿酸升高。
    3.鉴别诊断
    ①急性阑尾炎;
    ②胆石病;
    ③急性肾盂肾炎;
    ④输尿管肿瘤。
    4.进一步检查
    ①尿相差显微镜;
    ②腹部B超;
    ③腹平片+静脉肾盂造影;
    ④输尿管镜。
    5.治疗原则
    ①对症治疗:解痉、镇痛;
    ②一般治疗:多饮水,低嘌呤饮食,碱化尿液,降尿酸。
    ③体外冲击波碎石治疗;
    ④内镜治疗(输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术)。
    ⑤开放手术治疗。
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