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简答题男性，37岁，乏力、厌食1个月。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多，3～4次／天近1年体重有下降。尿量无明显改变。既往史：5年前曾发现血压偏高，150/90mmHg，未正规诊治。无糖尿病病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb90g/L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HCO3-15mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 一、初步诊断及诊断依据
    （一）初步诊断慢性肾衰竭
    （二）诊断依据
    1.血Cr升高，根据血Cr水平，本例患者已进入尿毒症期。
    2.起病隐匿，有慢性肾衰相应的代谢紊乱表现（肾性贫血、肾性骨病等），B超提示双肾萎缩。
    3.镜下血尿和蛋白尿表现，且伴青年起病的高血压，临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大，但需进一步排除急进性肾炎、感染相关性肾炎等其他病因。
    4.肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒。
    二、鉴别诊断1.急进性肾炎2.感染相关性肾炎
    三、进一步检查
    1.了解家族史，查抗肾基底膜抗体、肝炎病毒学检查、肾血管超声等。
    2.查血甲状旁腺素（PTH），完善肺部影像学检查、心功能评价等。
    四、治疗原则
    1.基础治疗优质低蛋白饮食，添加α-酮酸制剂，监测血压、血生化，对症治疗。
    2.药物治疗包括纠正酸中毒（碳酸氢钠）、纠正肾性贫血（重组人促红细胞生成素和铁剂）、治疗肾性骨病（加用磷结合剂）、控制高血压、口服大黄制剂等促进毒素经肠道排泄。
    3.替代治疗患者已经有肾脏替代治疗指征，应当尽快开始替代治疗。可根据患者的实际情况选择血液透析、腹膜透析或者肾移植。

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