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简答题病历摘要男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。患者15年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3～4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来尿少。既往史：吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。查体：T36.7℃，P86次／分，R23次／分，BP130／80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿性啰音。心率86次/分，律齐，P2>A2，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征（+），脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征（一）。辅助检查：血常规：WBC12.1×109/L，N0.85，Hb168g/L，PLT239×109/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.21，PaC0274mmHg，Pa03-50mmHg，HC032mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断：
    1.COPD急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿）
    2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期
    3.Ⅱ型呼吸衰竭
    4.失代偿性呼吸性酸中毒
    5.肺性脑病
    诊断依据：
    1.COPD急性加重期
    （1）老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。
    （2）以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸困难加重。
    （3）查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿性啰音。
    2.慢性肺源性心脏病：COPD基础上出现右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等体循环淤血表现。
    3.肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭
    （1）COPD患者出现意识障碍。
    （2）低氧血症和C02潴留的体征和血气分析表现。
    鉴别诊断
    1.支气管哮喘
    2.其他病因所致心力衰竭
    3.意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）
    进一步检查
    1.胸部X线片。
    2.肝、肾功能、电解质。
    3.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。
    4.心电图、超声心动图。
    5.病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。
    治疗原则
    1.机械通气治疗。
    2.控制感染：联合使用抗生素。
    3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。
    4.控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。
    5.控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。
    6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。
    7.健康教育。

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