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简答题病历摘要男性,42岁。反复出现上腹痛6年,再发1周,呕血、黑粪1天。患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛,多为空腹痛,进食可缓解,服用法莫替丁有效。1周来因受凉和劳累再次出现上述症状,自服中药无明显好转。1天来呕吐1次咖啡样物,约200ml,排黑色不成形粪便共3次,总量约900ml。自觉乏力、心悸。体重无明显下降。既往史:无肝胆疾病史。不饮酒,吸烟3年,10支/日。查体:T36.8℃,P96次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。神清合作,自动体位,轻度贫血貌。未见肝掌及蜘蛛痣,巩膜无黄染,结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软,剑突下轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音10次/分。实验室检查:WBC6.5×109/L,N0.70,Hb92g/L,PLT200×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断:
    1.上消化道出血
    2.十二指肠溃疡(?)
    3.失血性贫血
    诊断依据:
    1.病史:
    (1)明确的诱因:季节变化、劳累、受凉。
    (2)典型临床表现:慢性、周期性发病,规律性上腹痛(空腹痛),进食后缓解;呕吐咖啡样物,排黑粪。乏力、心悸。
    2.查体:贫血貌,剑突下轻度压痛,肠鸣音活跃。
    3.实验室检查:血红蛋白降低(92g/L)。
    鉴别诊断
    1.糜烂出血性胃炎
    2.胃溃疡合并出血
    3.胃癌合并出血
    4.食管-胃底静脉曲张破裂出血
    进一步检查
    1.胃镜及幽门杆菌检查或出血稳定后行上胃肠X线造影检查。
    2.动态观察血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞、尿素氮和粪隐血的变化。
    3.腹部B超。
    治疗原则
    1.一般治疗:禁食(或无呕血后流食),休息。
    2.促进溃疡愈合和止血治疗:静脉应用质子泵抑制药或H2受体拮抗药,胃黏膜保护药。
    3.如有Hp感染应进行根除Hp治疗。
    4.可酌情行胃镜下止血或手术治疗。
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