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简答题病历摘要男性，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。服用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约400ml。既往史：患脂肪肝2年。查体：T38.5℃，P116次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率116次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征），双下肢无水肿。实验室检查：血WBC18.5×109／L，N0.90，L0.10，PLT350×109／L。AST58U/L，ALT80U/L，血总胆红素34μmol/L，结合胆红素18μmol/L，血肌酐160μmol/L，血淀粉酶280U/L（酶联法），血钙1.6mmol/L，血糖12.5mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断：
    1.急性重症胰腺炎（出血性环死性胰腺炎）
    2.休克
    3.低钙血症
    诊断依据：
    1.病史：（1）饮酒后急性起病。（2）临床表现：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸药及解痉止痛药无效，伴体循环容量不足表现。
    2.查体：BP80/50mmHg，发热，心动过速，全腹压痛及反跳痛阳性，上腹为主，肝区叩痛阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
    3.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高（WBC18.5×109／L，N0.90）。血淀粉酶、血糖升高（血淀粉酶280U/L，血糖12.5mmol/L），肝肾功能异常，血钙降低（1.6mmol/L）。
    鉴别诊断
    1.消化性溃疡合并穿孔
    2.其他急腹症，如胆石病、胆囊炎及肝、脾破裂等
    3.冠心病
    进一步检查
    1.C反应蛋白、血脂肪酶、血电解质，检测血、尿淀粉酶及血常规变化、血气分析。
    2.血心肌坏死标记物测定，如肌红蛋白、肌钙蛋白，磷酸肌酸激酶同工酶等；ECG。
    3.腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹部X线平片。
    4.必要时，腹腔实验性穿刺，腹水淀粉酶等检查。
    治疗原则
    1.转入重症监护病房，监测生命征及出入量。
    2.卧床休息，禁食水，胃肠减压、吸氧。
    3.营养支持，维持水、电及酸碱平衡。
    4.抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸药、生长抑素等。
    5.合理应用抗生素。
    6.中医中药及对症治疗。
    7.必要时，手术治疗。

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