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简答题病历摘要男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验示：WBC16.4×109／L，N0.88，Hb136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。查体：T38.8℃，P105次／分，BP120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）pH7.54，PaC0229mmHg，Pa0242mmHg，氧和指数<300mmHg，HC03-22mmo/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断：
    1.右下肺炎（重症）。
    2.型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。
    诊断依据：
    1.右下肺炎
    （1）老年男性。
    （2）急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。
    （3）查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
    （4）WBC及中性粒细胞比例升高。
    2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒
    （1）肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
    （2）血气分析示：Pa02显著下降（氧和指数<300mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒（pH7.54）。
    鉴别诊断
    1.不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）
    2.肺脓肿
    3.阻塞性肺炎（肺癌）
    4.其他非感染性肺病
    进一步检查
    1.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
    2.血细菌培养+药敏。
    3.肝、肾功能、电解质。
    4.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
    治疗原则
    1.一般治疗：休息、面罩吸氧。
    2.对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。
    3.抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
    4.必要时行无创通气或机械通气治疗。

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