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简答题病历摘要男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。患者2年前运动时突发剧烈胸痛，在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死"，经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛，每月1～2次，持续5-10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。查体：T37.3℃，P105次／分，R24次／分，BP110/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，律齐，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V3-5导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3mV。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断：
    1.急性左心衰竭
    2.冠心病
    3.陈旧性前壁心肌梗死
    4.心脏扩大
    5.血脂异常（？）
    诊断依据：
    1.有吸烟（30年，约20支／日）、血脂异常等危险因素。反复胸痛，2年前当地医院诊断过"急性前壁心肌梗死"。
    2.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。
    3.查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律。
    4.辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V3-5导联可见病理性Q波，ST段水平型压低，显示陈旧性前壁心肌梗死。
    鉴别诊断
    1.支气管哮喘
    2.急性心肌梗死
    3.急性肺动脉栓塞
    进一步检查
    1.超声心动图。
    2.血常规、血糖、血脂、电解质，肝、肾功能。
    3.胸部X线片。
    4.血气分析。
    5.病情稳定后，必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。
    治疗原则
    1.一般治疗：坐位、双腿下垂，限制钠盐、控制液体入量，吸氧，心电监护。
    2.皮下注射吗啡。
    3.快速利尿。
    4.血管扩张药物治疗：如硝普钠静脉滴注。
    5.必要时用正性肌力药物治疗：如洋地黄药物治疗等。
    6.冠心病二级预防。

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