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简答题病历摘要男性,64岁。胸闷,伴头晕、活动后气短5年,下肢水肿3个月。5年前开始出现劳累后间断胸闷,伴头晕、活动后气短,在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg,并开始不规律服用降压药(药名不详),血压一直波动于130~150/1OO~11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力,轻度活动即心悸、气短,夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛,尿量少,睡眠差。既往史:无药物过敏史,无烟酒嗜好。家庭史:父母均患有高血压病。查体:T36.6℃,P112次/分,R22次份,BP160/11OmmHg,神志清楚,高枕卧位,眼睑无水肿,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,肝肋下3cm,质中,轻压痛,肝-颈静脉回流征阳性,脾未触及,移动性浊音(一),腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。辅助检查:尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L,血总胆固醇5.2mmo/L。腹部B超:右肾动脉主干狭窄约26%。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断:1.高血压病3级(极高危组)2.心功能Ⅲ级
    诊断依据:1.有心血管疾病的危险因素:如高龄、高血压病家族史。2.头晕及乏力,轻度活动即出现症状,有夜间阵发性呼吸困难。3.查体:血压160/1OOmmHg,颈静脉怒张、双肺底细湿啰音,心界扩大,心率快,肝大,肝-颈静脉回流征阳性,双下肢水肿。
    鉴别诊断1.支气管哮喘或COPD2.冠心病3.心肌病4.心包炎5.继发性高血压
    进一步检查1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。2.超声心动图。3.腹部B超。4.胸部X线检查。5.血常规、肝、肾功能检查。
    治疗原则1.一般治疗:低盐饮食,改善生活方式。2.改善心功能:控制液体入量及利尿药。3.降压治疗:长期用药,如ACEI等。4.对症治疗:维持电解质及酸碱平衡。
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