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简答题病历摘要男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×109／L，N0.87，Hb138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 初步诊断及诊断依据
    初步诊断：
    1.右上叶肺炎
    2.炎性胸腔积液
    诊断依据：
    1.右上叶肺炎
    （1）急性起病，表现为高热（39.4℃、38.8℃）、寒战，咳嗽及脓痰。
    （2）查体示右上肺实变体征。
    （3）血白细胞（WBC.及中性粒细胞比例升高（WBC16.4×109/L，N0.87）。
    （4）胸部X线片示右上肺实变影。
    2.炎性胸腔积液
    （1）肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。
    （2）查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
    鉴别诊断
    1.不同病原所致肺炎
    2.肺结核
    3.肺脓肿（脓胸）
    4.肺血栓栓塞症
    进一步检查
    1.痰培养+药敏、病原血清学检查。
    2.胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。
    3.血气分析。
    4.肝肾功能、电解质。
    5.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
    治疗原则
    1.一般治疗：休息、吸氧。
    2.对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。
    3.控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
    4.根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
    5.必要时行无创通气。

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